لطفاً برای تکمیل این فرم، جاوا اسکریپت را در مرورگر خود فعال کنید.

الف- مشخصات شاغل

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ب- مشخصات همسر

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ج- مشخصات افراد تحت تکفل

چک‌‌باکس‌ ها
1- مبلغ حق بیمه برای هر نفر ماهانه 4.980.000 ریال(سالانه 59.760.000 ریال) می باشد.
2- اعتبار قرارداد تا تاریخ 1404/05/15 به مدت 12 ماه می باشد.
3- شماره حساب اعلامی در بند الف فرم الزاما بانک تجارت می باشد.